Иллюстрация процесса пересадки костного мозга

Трансплантация красного костного мозга – процедура, во время которой стволовые гемопоэтические клетки вводят в кровоток пациента. Эти клетки оседают в красном костном мозге и дают начало новым клеткам крови. В настоящее время эта процедура проводится более чем при 70 заболеваниях, и список показаний к ней постоянно расширяется. Основное применение трансплантация костного мозга находит в онкологии и при тяжелых врожденных иммунодефицитных состояниях.

Трансплантация костного мозга – довольно сложная процедура, сопряженная с определенными рисками для пациента. Однако, в ряде случаев только она способна справиться с патологическими процессами, которые происходят в организме пациента, и спасти его жизнь.

Разновидности трансплантации красного костного мозга

Стволовые клетки, которые могли бы дать начало новым клеткам крови, можно получить разными способами. В зависимости от этого выделяют три разновидности процедуры:

  • трансплантация красного костного мозга – когда используют непосредственно ткань костного мозга, полученную из костей (например, подвздошной кости таза);
  • трансплантация стволовых клеток периферической крови – когда берут кровь из вены и выделяют из нее нужные клетки;
  • трансплантация стволовых клеток из пуповинной крови.

Также существуют разные виды процедуры в зависимости от того, от кого получены стволовые кроветворные клетки.

Трансплантация аутологичных стволовых клеток

В данном случае используют собственные клетки пациента. Эти клетки хранят в замороженном состоянии, а затем вводят пациенту обратно.

Преимущества трансплантации аутологичных стволовых клеток. Главный плюс в том, что пациент получает собственные клетки. А значит, можно не беспокоиться, что они будут отторгнуты организмом.

Недостатки. Существует небольшой риск того, что даже собственные клетки не приживутся в костном мозге и не восстановят нормальное кроветворение. При онкологических заболеваниях вместе со стволовыми клетками могут быть собраны злокачественные – и они снова попадут в организм. Кроме того, отсутствует эффект «трансплантат против рака» – «обновленная» иммунная система не будет бороться со злокачественными клетками, а при использовании донорского материала это обычно происходит.

Еще выделяют такую разновидность процедуры, как тандемная, или двойная, трансплантация аутологичных стволовых клеток. Она предполагает двукратное введение пациенту собственных клеток после двух курсов высокодозной химиотерапии. В частности, эта процедура широко применяется при множественной миеломе у взрослых, злокачественной нейробластоме у детей. Однако, она сопряжена с более высоким риском осложнений.

Трансплантация аллогенных стволовых клеток

В данном случае используются клетки красного костного мозга, полученные от донора. Больше процедура ничем не отличается от трансплантации аутологичных клеток. Использование пуповинной крови тоже относится к этой группе, за исключением случаев, когда родители пациента в детстве решили сохранить его собственную пуповинную кровь.

Преимущества трансплантации аллогенных клеток. От донора обычно можно получить больше материала, чем от самого пациента, и в нем будут отсутствовать злокачественные клетки. При онкологических заболеваниях донорские иммунные клетки могут активно бороться со злокачественными.

Недостатки. Наиболее очевидный риск – вероятность того, что клетки донора не приживутся, организм реципиента распознает их как чужеродные и разрушит. Чтобы предотвратить это, применяют иммунодепрессанты, в результате чего могут развиваться опасные инфекции. Кроме того, донорские иммунные клетки могут и сами начать атаковать ткани – это так называемая реакция «трансплантат против хозяина».

Важно подобрать такого донора, ткани которого максимально совместимы с тканями реципиента. Самыми лучшими являются два типа доноров:

  • Сингенные – брат- или сестра-близнец пациента. В данном случае риск реакции «трансплантат против хозяина» сводится к нулю. При этом в донорском материале не будет злокачественных клеток, что важно при онкологических заболеваниях. Но обычно нет и эффекта «трансплантат против рака». Главная проблема в том, что далеко не у всех пациентов есть близнецы.
  • Гаплоидентичные – когда в качестве донора выступает близкий член семьи.

При каких заболеваниях проводят трансплантацию красного костного мозга?

По некоторым данным, в мире ежегодно проводится около 90 тысяч первичных трансплантаций стволовых клеток, из них 53% аутологичных и 47% аллогенных. И эти показатели ежегодно растут на 10–20%. Список диагнозов, при которых показана эта процедура, представлен в таблице ниже:

Показания к трансплантации аутологичных клеток

Показания к трансплантации аллогенных клеток

  • неходжкинская лимфома;
  • множественная миелома;
  • острый миелолейкоз;
  • лимфома Ходжкина;
  • опухоли из зародышевых клеток;
  • нейробластома;
  • системная красная волчанка, системный склероз и другие аутоиммунные заболевания;
  • амилоидоз.
  • острые и хронические лимфо- и миелолейкозы;
  • множественная миелома;
  • миелодиспластический синдром;
  • лимфома Ходжкина;
  • неходжкинская лимфома;
  • истинная эритроцитарная аплазия;
  • апластическая анемия;
  • анемия Фанкони;
  • пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
  • серповидно-клеточная анемия;
  • большая талассемия;
  • тяжелый комбинированный иммунодефицит;
  • гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз;
  • синдром Вискотта-Олдрича;
  • тяжелая врожденная нейтропения;
  • анемия Даймонда-Блэкфана;
  • буллезный эпидермолиз;
  • синдром Швахмана-Даймонда;
  • недостаточность адгезии лейкоцитов.

В онкологии чаще всего трансплантация клеток костного мозга применяется при различных формах лейкозов и лимфом.

Подготовка к процедуре

Подготовка для реципиента

В первую очередь врач осматривает пациента и оценивает его состояние. Затем назначают обследование – оно может занять несколько дней. Если не обнаружено противопоказаний к процедуре, начинают подготовку. Трансплантации стволовых гемопоэтических клеток предшествует кондиционирование. Назначают химиотерапию высокими дозами, лучевую терапию. Это нужно для того, чтобы:

  • если речь идет об онкологических заболеваниях – уничтожить злокачественные клетки в организме;
  • подавить иммунную систему, чтобы она не мешала приживаться донорским клеткам;
  • подготовить костный мозг к приживлению новых стволовых клеток, освободить в нем место.

Схема кондиционирования бывает разной, это зависит от ряда факторов, включая характер заболевания, состояние пациента и тип трансплантации.

Затем, чтобы ввести стволовые клетки в кровоток, устанавливают центральный венозный катетер.

Подготовка для донора

Для донора процедура несет намного меньшие риски, чем для реципиента. Тем не менее, этот человек должен быть здоров, и у него не должно быть инфекций, которые можно было перенести со стволовыми клетками. Чтобы это проверить, проводят обследование.

Кто может стать донором стволовых гемопоэтических клеток: основные требования

Если планируется проводить трансплантацию аллогенными клетками, то донора в первую очередь ищут среди близких родственников. Если таких не находится, обращаются к базам доноров – в настоящее время существуют крупные реестры, как в отдельных странах, так и международные.

Важно найти донора, клетки которого совместимы с организмом реципиента. Проводят HLA-типирование: этот анализ помогает оценить соответствие антигенов главного комплекса гистосовместимости. Они должны совпадать у донора и реципиента.

Как проводится процедура?

Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток проходит в несколько этапов. Их последовательность немного различается при аутологичной и аллогенной трансплантации.

Трансплантация аутологичных стволовых клеток

  1. Сбор клеток. Обычно их получают из крови, которую берут из центральной или периферической вены. Процедура занимает несколько дней – предварительно пациенту вводят препараты, которые помогают увеличить количество стволовых клеток (колониестимулирующие факторы). Кровь пропускают через специальный аппарат, чтобы выделить клетки, а затем их замораживают и хранят до тех пор, пока они не потребуются.
  2. Кондиционирование. Этот этап продолжается от 5 до 10 дней. Пациенту вводят высокие дозы химиопрепаратов. Иногда также назначают лучевую терапию.
  3. Непосредственно трансплантация. Стволовые клетки вводят обратно в кровоток через венозный катетер. Одна процедура продолжается около 30 минут, может потребоваться несколько инфузий.
  4. Восстановительный период. Врач наблюдает за состоянием пациента, назначает периодические осмотры и обследования.

Трансплантация аллогенных стволовых клеток

  1. Подбор донора. На этом этапе находят донора среди родственников пациента или в специализированных базах. Проводят HLA-типирование донора и пациента, чтобы убедиться, что они совместимы.
  2. Забор стволовых клеток донора. Их можно получить из кровотока или непосредственно из костного мозга – в таком случае процедура выполняется в операционной.
  3. Кондиционирование.
  4. Непосредственно трансплантация.
  5. Восстановительный период.

Противопоказания к трансплантации костного мозга

Трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток проводят в случаях, когда другие методы лечения не помогут, и речь идет о спасении жизни пациента. Поэтому абсолютных противопоказаний к этой процедуре как таковой нет. Однако, существует ряд относительных противопоказаний:

Противопоказания к трансплантации аллогенных стволовых клеток

Противопоказания к трансплантации аутологичных стволовых клеток

  • возраст пациента старше 50 лет;
  • перенесенная ранее трансплантация костного мозга;
  • тяжелые сопутствующие заболевания.
  • тяжелая инфекция, сепсис;
  • тяжелое состояние пациента;
  • тяжелые нарушения со стороны жизненно важных органов – сердца, легких, печени, почек;
  • миелодисплазия по результатам исследования костного мозга.

Психические заболевания и другие факторы, из-за которых пациент не сможет соблюдать назначения и рекомендации врача после процедуры, из-за чего сильно возрастет риск тяжелых осложнений.

 

Возможные осложнения

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток – серьезная процедура, которая сопряжена с определенными рисками. В зависимости от времени возникновения, все возможные осложнения можно разделить на две группы: ранние и поздние.

Наиболее распространенным ранним осложнением является мукозит – острое воспаление слизистых оболочек. Он возникает на фоне применения иммунодепрессантов и может развиваться в ротовой полости, глотке, кишечнике.

Другие ранние осложнения:

  • Геморрагический цистит – состояние, при котором мочеиспускания становятся затрудненными, частыми, болезненными, в моче появляется примесь крови (гематурия).
  • Тяжелая нейтропения – снижение уровня нейтрофилов (разновидность лейкоцитов) менее 500–100 клеток/мкл. При этом сильно повышается риск развития инфекций и требуется их профилактика.
  • Реакция «трансплантат против хозяина» – состояние, при котором донорские T-лимфоциты и NK-клетки воспринимают ткани реципиента как чужеродные и начинают их атаковать. Это состояние протекает остро или хронически, и его проявления могут быть весьма тяжелыми.
  • Первичная несостоятельность трансплантата возникает при трансплантации аллогенных стволовых клеток в 1–5% случаев. При этом донорские стволовые клетки не приживаются и не дают начала новым клеткам крови.
  • Веноокклюзионная болезнь печени – тяжелое осложнение и основная причина гибели пациентов. Проявляется в виде увеличения веса, отеков, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), желтухи, увеличения размеров и болезненности печени. В финале может приводить к печеночной, почечной и дыхательной недостаточности.
  • Тромботическая микроангиопатия проявляется в виде низкого уровня гемоглобина и снижения уровня тромбоцитов.

К поздним осложнениям трансплантации гемопоэтических стволовых клеток относят следующие состояния:

  • Хроническая реакция «трансплантат против хозяина».
  • Осложнения со стороны глаз: катаракта, сухой кератоконъюнктивит, ретинопатия, инфекционный ретинит.
  • Бесплодие – осложнение, связанное с применением высоких доз химиопрепаратов.
  • Осложнения со стороны дыхательной системы: инфекционные (пневмонии), острый респираторный дистресс-синдром, облитерирующий бронхиолит, геморрагический альвеолит, тромбоэмболия легочной артерии, застойная сердечная недостаточность в результате поражения легких.
  • Осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата: остеопороз, остеопения, аваскулярный некроз.
  • Нарушения со стороны нервной системы: повышенная утомляемость, нарушения сна, проблемы с памятью.
  • Снижение иммунитета. После трансплантации стволовых гемопоэтических клеток иммунной системе требуются на восстановление месяцы. После трансплантации аллогенных клеток восстановление может занять годы.

Жизнь после процедуры и реабилитация

Восстановление после трансплантации костного мозга занимает длительное время. Поначалу врач назначает пациенту частые контрольные осмотры. Придется регулярно сдавать анализы крови – они помогут проверить, как организм реагирует на трансплантат, как происходит восстановление клеток крови, не возникли ли осложнения. Впоследствии в течение нескольких лет осмотры и обследования будут проходить реже. Для профилактики инфекций могут быть назначены антибиотики, противовирусные препараты. Для профилактики несостоятельности донорского трансплантата – иммунодепрессанты (препараты, подавляющие иммунитет).

Что касается образа жизни, то в первую очередь пациенту нужно соблюдать рекомендации, которые помогут предотвратить инфекционные осложнения:

  • Избегать мест скопления людей, особенно во время эпидемий ОРВИ, носить маску, респиратор, соблюдать социальную дистанцию.
  • Не контактировать с людьми, у которых имеются симптомы инфекционных заболеваний.
  • Тщательно мыть, термически обрабатывать продукты питания – это помогает предотвратить кишечные инфекции.
  • Защищать кожу от повреждений, надевать перчатки во время работ по дому, во дворе.

Прогноз

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток помогает существенно улучшить прогноз и сохранять жизни больных с некоторыми онкологическими заболеваниями, недостаточностью красного костного мозга, наследственными патологиями, гемоглобинопатиями и тяжелыми врожденными иммунодефицитами. В то же время, снизилось число осложнений от самой трансплантации, за счет тщательного отбора доноров, поддерживающей терапии, профилактики инфекций и более совершенных схем ведения пациентов после процедуры.

Выживаемость пациентов после трансплантации костного мозга зависит от вида и стадии заболевания, некоторых других факторов. Некоторые данные представлены в таблице ниже:

Заболевание

Показатели пятилетней выживаемости, %

После трансплантации аутологичных стволовых клеток

После трансплантации аллогенных стволовых клеток

Донор-брат или сестра

Неродственный донор

Острый лимфобластный лейкоз

нет данных

55–65

35–45

Острый миелолейкоз

нет данных

50–70

25–50

Хронический миелолейкоз

нет данных

60–70

50–55

Лимфома Ходжкина

45–80

нет данных

нет данных

Диффузная крупноклеточная лимфома

45–65

20–25

30

Нейробластома

60

нет данных

нет данных

Если трансплантацию проводят по поводу онкологического заболевания, то в будущем возможен рецидив. Его вероятность составляет:

  • после аутологичной трансплантации – 40–75%;
  • после аллогенной трансплантации – 10–40%.

Особенности трансплантации красного костного мозга у детей

Список показаний к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей практически тот же, что и у взрослых. Процедура проводится так же, но есть некоторые особенности. Как и у взрослых, в педиатрической практике в настоящее время всё чаще используют стволовые клетки, полученные из периферической крови, а не непосредственно из костного мозга. Всё больше родителей в развитых странах предпочитают сохранить пуповинную кровь своего новорожденного ребенка, и она становится дополнительным ресурсом.

Химиопрепараты, которые применяются для кондиционирования, обычно переносятся детьми лучше, чем взрослыми, и это позволяет использовать более высокие дозы. Но облучение всего тела влияет на детский организм намного разрушительнее: оно грозит задержкой роста, полового созревания и другими осложнениями. Поэтому врачи стараются избегать облучения всего тела у детей младшего возраста и вообще не применять его до двух лет. У взрослых в настоящее время всё чаще используются менее агрессивные режимы химиотерапии, их эффективность и безопасность хорошо изучены, а вот в работе с детьми в этом вопросе пока не накоплено достаточного опыта. 

ТКМ за рубежом

Трансплантацию костного мозга делают в клиниках почти всех развитых стран мира. Самыми популярными направлениями для прохождения процедуры ТКМ за рубежом традиционно являются Израиль и Германия. Также часто пациент из стран СНГ едут в Турцию, Испанию, Южную Корею. Если у вас есть вопросы по проведению ТКМ за рубежом, буду рад помочь. Вы можете написать мне на мейл dimalad@gmail.com или отправить сообщение через форму запроса внизу этой страницы.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...